精細化管理對醫院來說早已不是什麼新鮮詞彙。新醫改政策的要求使得醫院管理模式逐步由粗放型向精細化轉變，而新冠疫情給醫院帶來的影響又進一步提高了精細化管理的重要性。然而對於醫院這種集資本密集型、勞動密集型、知識密集型於一體的組織，精細化管理的落地絕非易事。本文將在醫院精細化管理的背景下，圍繞其目標與挑戰，結合部分醫院的優秀實踐探討精細化管理在醫院的落地。

精細化管理受到醫院青睞

近年來，新醫改如火如荼，國家政策頻出，對醫院的要求也越來越高。前不久，國家衛健委辦公廳關於進一步完善預約診療制度加強智慧醫院建設的通知中就明確指出要“以‘智慧管理’建設為手段，進一步提升醫院管理精細化水平。二級以上醫院應當以問題和需求為導向，做好醫院智慧管理系統建設架構設計，建立具備業務執行、績效考核、財務管理、成本核算、後勤能耗、廉潔風險防控等醫院運營管理平臺。” 在政策的要求下，醫院要以“優質、高效、低耗”為管理目標，就必須實施精細化管理，建立以病人為中心的“人本”服務模式；以醫療質量標準化和醫療技術創新為核心的“知本”精細化管理模式。

另一方面，受疫情影響，醫院的非發熱患者數量大幅下降，幾個月的空窗期和診療人次下降帶來的運營壓力仍然需要不少時間消化。從國家衛健委統計資訊中心公佈的2020年3月全國醫療服務情況統計資料來看，全國醫療衛生機構診療人次同比下降33．1％，出院人數同比下降32．0％。可以說今年醫院要過很長一段時間的“緊日子”。在這樣的背景下，不少醫院開始尋求變革，向管理和服務要效益，將重心轉移到提高效率、提升質量、降低成本上。

醫院精細化管理的目標與挑戰

精細化管理是指透過規則的系統化和細化，運用程式化、標準化、資料化和資訊化手段，使組織各單元精確、高效、協同、持續執行。與其他行業相比，醫院在程式化、標準化，以及資訊化等方面都具備良好的基礎，因此醫院精細化管理的核心則是圍繞資料化，至少實現決策有數、執行有序、高效高質三個目標。但是從醫院的現狀來看，仍然面臨著不少問題和挑戰。

＞＞＞＞

1． 決策有數

資料是精細化管理的核心依據。傳統的粗放式管理下，企業決策往往依靠經驗進行主觀判斷，基於經驗的決策不能說毫無用處，但是更容易為企業帶來風險。由資料驅動的管理決策方式則要求管理者依照經營所產生的資料進行決策，進而對各個組織環節進行管控，具有客觀性、普適性、全面性等優點，並且決策後能夠反哺業務資料，形成真正的管理閉環。

然而複雜多樣的診療過程催生了繁多的醫院資訊系統與資料維度，加大了資料管理和利用的難度。患者、症狀、醫生、科室、診療手段、醫療器材、收費專案，每一項資料都帶有大量的維度，再加上結構化和非結構化資料的區分，管理起來非常困難。並且醫院資訊系統大都獨立執行，資料孤島問題使得這些資料的利用程度非常低，無法為醫院的運營管理目標服務。

＞＞＞＞

2． 執行有序

醫院的運營管理主要是人、財、物三大模組，在決策有數的基礎上，醫院精細化管理要實現這些模組的有序執行。有序執行的關鍵在於透過資料的流轉來跟蹤、追溯各個節點和流程，實現整個醫院運營環節的規範化、可感知、可控制。例如醫療物資的採購、審批、使用，透過資料跟蹤這些流程能夠避免亂申亂領、資源浪費等現象。這樣一來，精細化管理透過打通各模組的資料鏈條和管理鏈條，就實現了關鍵環節的快速定位和及時干預，從而保障管理秩序。

在執行有序上，醫院面臨的問題主要是資料架構無法滿足其真實需求。不少醫院的資料架構缺少相應的計算、加速，使得資料獲取速度嚴重滯後，人工收集、彙總、統計等方式消耗了大量的人力，還容易出錯，嚴重影響了醫院的有序執行。

＞＞＞＞

3． 高效高質

醫院精細化管理的最終目標是實現高效率和高質量的執行。高效高質要求醫院圍繞發展戰略，統一步伐，利用目標引領、預算管控、績效考核等工具，調動全院的積極性，最大程度地減少低效工作和資源浪費，把有序的流程最佳化成高效有序的流程，把決策升級為高效高質量決策，使人、財、物處於最佳的匹配狀態。

然而醫院的無效溝通和重複溝通等問題帶來了大量的溝通成本，全院運營管理的拉通難題也使得醫院執行質量無法得到保證。首先，無效溝通也是資料利用程度低的一個表現，因為溝通時沒有資料依據，只是主觀上的判斷和空談，誰也說服不了誰。其次，儘管醫院建立了標準的溝通制度和流程，如果在執行標準時沒有資料的透明、跟蹤與反饋，就會導致重複溝通的問題，溝通成本也就隨之增加。另外，醫院科室眾多，關聯關係複雜，很可能一項資料指標涉及到多個科室部門，並且不同科室對於其他科室業務的理解程度不同，因此全院運營管理的拉通困難重重。對於擁有多個院區的醫院來說，還面臨更大的院區同質化管理挑戰。

醫院精細化管理如何落地

不落地的精細化只能是空談。我們認為，醫院的精細化管理可以從資料基礎、合規執行、質量控制、經濟效益四個層面入手，利用資料化的手段和各類分析模型來推動落地。

＞＞＞＞

1． 建設兩大資料中心和一個數據平臺，規範精細化管理資料

大部分醫院建設有臨床資料中心（CDR），但對於精細化管理來說，僅有CDR是不夠的。為了確保醫院能夠掌握經濟運營的總體狀況，在遵循醫院發展的整體規劃基礎上，需醫院各職能部門進行有效合作，建立統一的運營資料中心（ODR），形成統一的科室、人員資訊、收費專案、收費類別、材料名稱等基本資料字典，以規範資料交換，保證科目核算口徑、指標統計口徑的一致性，為經濟精細化管理的有效性和決策的合理性提供資料上的支撐。

在兩大資料中心的基礎上，再建立精細化管理資料整合平臺，對會計核算系統、人力資源系統、預算管理系統、成本核算系統、物流管理系統、績效管理系統、固定資產管理系統、成本管理系統、電子病歷、HIS系統、PACS系統、LIS系統的資料進行採集、整合，實現規範的資料管理模式。

例如圖示的資料應用架構圖，首先在醫院各大業務系統的基礎上，建成資料中心，包括CDR與ODR，並納入區域共享等資料；接著在資料中心的基礎上，搭建資料平臺，針對不同使用者開發特定的資料應用，滿足整個醫院的資料需求。

＞＞＞＞

2． 動態監控國家監管指標，保障醫院合規執行

對於醫院尤其是公立醫院來說，合規永遠是第一要務。國家政府為了保障醫院的合規執行，在醫院等級評審的基礎上設定了大量的監管指標。以衛生部發布的《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》為例，共設立了391條標準與監測指標，涵蓋醫院執行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質控、傳染病控制等7大類日常統計學評價指標，以加強對醫院醫療質量的日常監測。同時，為了適應醫改政策、醫院發展以及地區差異，國家監管指標處於一個不斷變化的狀態。

在國家的監管要求下，一方面，醫院需要以國家監管指標為核心，明確指標含義、資料來源、層級維度（包括組織架構維度、時間維度、監管維度）、計算方式等，建立規範可落地的指標體系。另一方面，為了適應指標的動態變化，醫院也需要規劃好指標的可維護及可拓展性，做到動態的調整與監控，以此保障醫院的合規執行。

＞＞＞＞

3． 以患者為中心，全面把控醫療質量

醫療質量是醫院工作的“生命線”，醫療質量管理是醫院管理的核心組成部分，不僅關係著患者的生命健康，也是醫院實力、水平與口碑的主要依據。從醫院宏觀管理的角度來看，醫療質量的管控可以分為基礎質量管理、環節質量管理、終末質量管理三個階段，即事前、事中、事後的管控。

（1）基礎質量管理

基礎質量是構成醫療服務質量的基本要素，主要包括醫務人員的素質和醫療物資或裝置等基礎保障。例如醫務人員的醫學知識、醫德醫風、服務態度；藥品、試劑、一次性消耗材料的供應保障程度；診療裝置、醫療器械的功能覆蓋程度；醫療文書的規範性、準確性等。基礎質量管理要求醫院能夠利用資料整體把控其人力、物資等方面的情況，在源頭上保證醫療質量。

（2）環節質量管理

顧名思義，環節質量即指醫療實踐過程中各個環節的質量，也稱“過程質量”和“工序質量”。環節質量直接影響著最終的醫療質量，是醫療質控中最為關鍵的一環。從整個醫療服務流程來看，環節質量管理可以分為就診、入院、診斷、治療及出院等階段。

其中，就診、入院和出院等階段的主要目標是利用資料跟蹤該階段的整體情況、最佳化該環節的流程，從而提高患者滿意度。例如在就診階段，醫院可以透過監控、預測門診患者的流量資料，合理安排醫生排班，並透過各科室的關聯及人流量資料最佳化門診和醫技科室的樓層位置，從而縮短患者的等待時間，提高患者就診效率；另外，門診管理部門還可以透過監控大屏實時跟蹤門診情況，及時做出干預。入院和出院階段也是如此。

診斷和治療是環節質量管理的重中之重。在診斷階段，臨床環節工作質量是其核心，包括會診、危重病人救治等。其中，對危重病情正確識別與判斷是臨床護理的首要工作，危重患者的救治也影響著醫院的整體水平。例如某醫院透過設計針對危重患者的資訊報表，點選住院號就能檢視詳細的患者資訊和診療資訊，從而把控醫療質量，避免出現過失行為。同樣，對於會診患者，點選住院號就能調取患者的歷史就診記錄，實現資訊的獲取和協同。在治療階段，醫院同樣需要注意治療過程中的醫療安全問題，例如最常見的壓瘡等不良事件。

（3）終末質量管理

終末質量指患者經過整個醫療服務過程的最終成果，是醫療質量和效果的具體體現。終末質量管理的要點在於以病例為依據，以疾病為單元，綜合出入院診斷符合率、平均住院日、治癒率、病死率、感染率等統計指標，以及患者的反饋資訊等，進行科學分析，不斷總結醫療過程中的經驗教訓，發現問題並改進，最佳化流程，促進醫療質量迴圈上升。

＞＞＞＞

4． 以醫保DRGs為切入點，提升醫院經濟效益

在醫療質量管理的基礎上，醫院精細化管理還應聚焦運營層面，利用醫保DRGs工具，以人、財、物為核心構建精細化運營模式，實現降本增效，提升醫院的經濟效益。

（1）人

人是醫院的核心資源，對人的精細化管理可以從組織構成分析、績效分析、效率效益分析等方面入手。

組織構成分析能夠反映出醫院員工人數和構成比例、編制床位和實際佔用床位、臨床、醫技工作量等，可以衡量醫院資源投入規模。

績效分析可以由RBRVS（Resource－ based relative value scale，以資源為基礎的相對價值比率）切入。RBRVS是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫師勞務費用的方法，能夠根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。以RBRVS為指導原則，績效分析建立在財務管理的基礎上，透過建立財務指標、績效考核指標，對醫院經濟執行精細化管理結果進行總體反映，體現了醫院經濟執行資訊化的決策機制。具體地，績效分析可以從管理決策和績效導向方面進行設計，包括績效管理、財務報告、績效排名、關鍵指標、盈虧平衡分析等。

最後上效率效益分析，聚焦醫院人均工作量、人均住院和門急診收益貢獻，反映了醫院人員、資產（裝置、床位）的工作效率及創收能力，同時也反映了醫院經濟執行的效率效益。

（2）財

醫院的財務管理分為收入和成本兩個方面。

從收入來看，醫保收費是醫院收入的一大來源，但是收費模式一直以來都是困擾醫院和醫管部門的難題。為了更好地管控醫療費用，提升醫院的醫療服務水平和效率，我國開始推進按DRGs （Diagnosis Related Groups） 付費模式。

DRGs疾病診斷相關分組是一種根據患者年齡、疾病診斷、合併症、併發症、治療方式、病症嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組（DRG組）進行管理的體系。對於醫院來說，DRGs將會提升醫院的管理效率，增加醫院和醫生的收入，是醫院精細化運營的有利切入點。固定的病種醫保支付標準會倒逼醫院在有限的成本下不斷最佳化診療方案和過程，從而提高醫療效率，降低患者的平均住院日。

這樣一來，醫療資源得到了更充分的利用，醫院和醫生的收入也就隨之增加了。根據動脈網資料，某醫院出院人次從實施DRGs前的2．5萬人次增加到實施後的3．1萬人次，醫療業務年收入從實施DRGs前的0．92億元快速上升至實施後的1．59億元，明顯高於未實施DRGs的對照組醫院。

因此，在國家政策的支撐和實踐結果的驗證下，DRGs付費將成為醫院增收，開展精細化運營的有效途徑。在此基礎上，醫院可以結合財務ABC分析等模型來反映醫院的經營情況。一是彙總醫院經濟資料，生成所需要的財務報表。二是在彙總和報表的基礎上，對醫院現狀進行分析，並追溯鑽取分析的源頭，找出醫院經營的癥結所在。對同類型、同屬性的科室進行對比分析，形成相互間的良性競爭機制。

從醫院的成本來看，主要包含預算管理、成本分析、成本管理能力分析等。

首先，嚴格控制成本的基礎是合理的制定預算。例如某民營醫院集團，改變了通常情況下僅按人員和收入比例進行粗放分攤的成本核算方式，透過精細化的成本核算與預算管理，按照科室真實成本，20餘種分攤因子，多種維度，建立多級可細化到科室及專案的精準分攤模型進行成本分攤，並進行預算執行分析，瞭解預算執行的進度，執行差異原因等情況，從而嚴格控制集團成本、降低可控成本。

另外，成本分析是對醫院成本、費用按照科室分類進行統計，放映醫院支出的規模、增長趨勢，醫技支出構成情況等，並能夠按照收入配比方式來預測成本的規模和結構，為控制醫院的總支出規模提供決策依據。

最後，成本管理能力分析則是用於反映醫院每門診收入和住院收入耗費的成本水平。

（3）物

對於物資管理，主要涉及到固定資產分析、大型裝置效益分析，以及物資申領等相關分析。

固定資產分析反映醫院的資產使用效率、資產採購分佈、處置等情況。包括資產總量分析、資產分佈分析、資產處置分析、資產採購分析和應付賬款分析等。

大型裝置效益分析對國有資產按照配置標準體系及甲類大型醫療裝置、乙類大型醫療裝置、房屋建築物、無形資產等類別固定資產進行分類管理分析，實現國有資產的審批論證、評估檢測、風險監控、效益分析等監管職能，保證國有資產保值增值。

物資領用分析則是透過對醫院經營範圍內的所有物資進行分類統計分析，對醫院物資管理及供應鏈管理的所有狀況進行視覺化的多角度分析，從而提出整改方向與建議，並結合財務分析、經濟執行分析的運用，對行政、管理部的合理化消化及使用效率提出建議，具體包括庫存材料分析、材料消耗分析、專項分析、高值耗材分析、材料採購分析和應付賬款分析等。

喜歡這篇文章嗎？歡迎分享按讚，給予我們支持和鼓勵！